多模式止痛不是「藥越多越好」，而是先弄清楚：痛從哪裡來？
一隻狗或一隻貓在「痛」的時候，常常不是只有一種疼痛。退化性關節炎可以同時有滑膜發炎、關節結構磨損、肌肉代償緊繃與慢性疼痛敏化；椎間盤疾病可能同時有局部發炎、神經根疼痛、脊髓受壓與肌肉痙攣；腫瘤疼痛則可能再混入骨破壞、神經壓迫與全身性發炎。
所以現代獸醫疼痛管理強調「多模式止痛（multimodal analgesia）」：先辨認疼痛來源，再把不同作用機轉的藥物、復健、局部治療與輔助療法放到適合的位置，並且持續評估、再調整。這個概念的重點不是把藥一層一層疊上去，而是每一個治療都有清楚的任務。[1,2]
本文整理的是貝恩動物醫院常用的臨床思考框架，不是每一隻犬貓的固定處方。實際選藥仍需依病因、疼痛程度、神經學狀態、肝腎功能、腸胃風險與正在使用的藥物調整。
一、先分辨：現在主要是哪一種痛？
把疼痛分型，是多模式止痛真正的起點。臨床上常見的疼痛來源可以粗分成下列幾類：
• 發炎性／傷害感受性疼痛：例如關節炎、手術後組織發炎、拉傷、腫脹。NSAID、局部麻醉、冷療等通常在這一層最直接。
• 神經病理性疼痛：例如神經根受壓、神經損傷後的灼痛、電擊感或異常敏感。這類疼痛常需要不同於單純抗發炎的藥物思考。
• 慢性疼痛敏化：疼痛持續太久後，脊髓與中樞神經的反應可能被放大。NMDA 相關調節、復健與長期疼痛管理會變得更重要。
• 肌肉與力學性疼痛：關節不穩、脊椎病變與長期跛行都可能造成肌肉保護性緊繃。這時只壓發炎，常常還不夠。
• 腫瘤與安寧疼痛：可能同時包含發炎、骨破壞、神經壓迫與內臟痛，通常需要最個別化的多模式組合。
因此，真正的止痛處方不是先問「哪一顆最強」，而是先問「這隻動物現在痛的主要機轉是什麼？」
二、西醫止痛藥：每一類藥都有自己的位置
1. NSAID：處理發炎痛的核心藥物
Robenacoxib（Onsior）、meloxicam、carprofen、firocoxib 等非類固醇抗發炎藥（NSAID），主要透過抑制環氧合酶（COX）相關路徑，降低前列腺素所造成的發炎與疼痛。對犬的骨關節炎慢性疼痛，NSAID 仍是目前證據最完整的一線藥物之一；在急性與手術疼痛中，也常是多模式止痛的重要成員。[1,2]
實際使用時，重點是個體風險與監測：是否脫水、是否有腎臟或肝臟疾病、是否有腸胃道潰瘍風險，以及是否同時使用類固醇或另一種 NSAID。NSAID 與類固醇併用會顯著增加胃腸道不良反應風險，臨床上應避免同時使用。[1,3]
跟飼主說：這類藥主要處理「發炎造成的痛」。如果肝腎與腸胃狀況適合，它常常是效果最直接、證據也最完整的一層；但不是所有病患都適合，也不能和類固醇自行混吃。
2. Opioid 與局部麻醉：手術與急性疼痛裡不能缺席的一層
原稿把多模式止痛的焦點放在 NSAID、Gabapentin 與中藥，但在真正的急性疼痛與手術疼痛裡，opioid 與局部麻醉其實非常重要。AAHA 與 WSAVA 都把 opioid、NSAID、local anesthetic block 視為圍手術期多模式止痛的核心工具。[1,2]
局部麻醉可以直接阻斷痛覺神經傳導，對牙科、軟組織手術與骨科手術特別有價值；opioid 則常用於中重度急性疼痛、圍手術期與部分安寧疼痛。這一層的設計通常需要由獸醫師依手術種類、麻醉狀態與住院監測能力調整。
3. Amantadine：慢性疼痛敏化的輔助藥
Amantadine 是 NMDA 受體拮抗劑，臨床定位比較適合放在「慢性疼痛敏化」這一層。2008 年犬自然發生骨關節炎的隨機對照試驗顯示，在原本使用 meloxicam 仍有疼痛的犬隻中，加上 amantadine 可以改善部分活動功能；後續高品質臨床資料仍然不多，因此它比較適合作為難治性慢性疼痛的輔助，而不是單獨的一線止痛藥。[1,4]
跟飼主說：如果疼痛拖得很久，神經系統可能已經把痛覺「放大」。Amantadine 的任務就是針對這種慢性敏化做輔助調節。
4. Gabapentin：常用，但證據要講得誠實
Gabapentin 會與電壓依賴型鈣離子通道的 α2δ 次單元結合，因此常被放在神經病理性疼痛、術後疼痛與焦慮／緊張管理中。它在獸醫臨床非常常見，但犬慢性疼痛的直接高品質止痛證據仍有限；AAHA 也特別提醒，Gabapentin 的臨床使用普遍程度高於目前可支持它的犬疼痛資料。[1,5]
所以比較合適的說法是：Gabapentin 可以作為疑似神經痛成分、神經壓迫後異常敏感，或需要行為安定時的輔助藥；它不適合被寫成「所有脊椎痛的核心止痛藥」。
跟飼主說：它比較像「神經痛的調節器」，有些病例很需要，有些病例效果普通，也可能出現嗜睡、步態變慢等副作用。
5. Prednisolone／類固醇：有該用的病，也有不該用的病
類固醇具有強大的抗發炎與免疫抑制作用，在免疫介導性關節炎、某些發炎性疾病、腫瘤相關水腫或特定安寧照護情境中可以非常重要。
但對急性胸腰椎椎間盤突出（TL-IVDE），2022 年 ACVIM 共識不建議把 corticosteroid 當成急性期常規神經保護或固定內科療法；部分持續脊椎疼痛個案在特定情境下才可能考慮短期抗發炎劑量。共識同時強調避免 corticosteroid 與 NSAID 併用。[3]
因此，原本「突然癱瘓就用 Pred 幫神經消腫、爭取黃金時間」這種說法太絕對。真正需要先做的是神經學定位、分級、判斷是否需要影像與手術。
跟飼主說：類固醇不是一般止痛藥。它在對的疾病裡非常有用，但 IVDD 不是看到癱瘓就例行使用。
三、中藥與中西醫整合：可以保留，但要把證據層級講清楚
貝恩臨床會依辨證、肌肉張力、疼痛型態與個體耐受度，把中藥、針灸、雷射或復健放進整體疼痛計畫。這些方法可以有臨床價值，但證據層級並不等同於 NSAID、局部麻醉或部分經過犬臨床試驗的西藥。
目前犬骨科的補充與替代醫療文獻顯示，針灸與部分草本製劑有逐漸增加的獸醫研究，但不同方劑、萃取物、劑量與研究品質差異很大；因此最適合的定位是「多模式治療中的輔助層」，並清楚區分傳統辨證、前臨床機轉與犬貓臨床資料。[6,7]
1. 獨活寄生湯
在中獸醫辨證中，獨活寄生湯常用於年老、慢性、反覆、後肢無力或偏寒濕型的痹痛。現代研究有許多抗發炎與軟骨代謝的前臨床、人類資料，但直接對犬貓自然發生骨關節炎的高品質臨床證據仍有限。
貝恩的臨床定位：適合放在慢性退化、虛實夾雜的長期輔助，不把它寫成可以取代 NSAID 的止痛藥。
2. 身痛逐瘀湯、舒筋活血湯
這一類方劑在傳統辨證上偏向瘀血、疼痛固定、肌肉緊繃或外傷後的疼痛。可把它們理解成中西醫整合裡的「活血、放鬆與恢復」輔助；目前犬貓直接臨床證據較少，所以比較適合用「貝恩依辨證使用」來描述，而不是宣稱已證實能清除乳酸、加速所有術後消腫。
手術後或出血風險較高的病例，也需要一起考慮正在使用的 NSAID、抗凝或抗血小板藥物。
3. 四君子湯
四君子湯在中醫主要定位為補氣健脾，貝恩臨床可能用在食慾差、腸胃功能弱、慢性病消耗或需要長期用藥的個案。
這裡最重要的校正是：四君子湯不應被寫成「天然胃黏膜保護劑」或「已證實能預防 NSAID 胃潰瘍」。如果病患真的具有 NSAID 相關胃腸道風險，需要靠正式的風險評估、停藥／換藥、監測與必要的胃腸治療處理；中藥在這裡是體質與腸胃支持，而不是藥理上的胃潰瘍保證。
4. 杜仲、狗脊、續斷、桑寄生、牛大力、丹參、五靈脂、地龍、威靈仙
這些單味藥在中醫處方裡各有強筋骨、祛風濕、活血通絡等傳統用途。現代研究可找到抗發炎、循環、骨代謝或神經相關的細胞與動物資料，但要從這些資料直接跳到「能修復韌帶、打通微血管、促進神經再生」會超過目前犬貓臨床證據。
因此 Blog 上比較穩妥的寫法是：這些藥材由獸醫師依辨證與病況加入複方，目的在支援慢性筋骨疼痛、肌肉張力與恢復；實際效果仍需要配合疼痛評估、步態與功能追蹤。
5. 針灸、雷射、復健與體重管理
多模式止痛不只靠藥。AAHA 與 WSAVA 都把非藥物治療放進疼痛管理架構，包括復健、運動處方、體重控制、冷療、物理治療與部分物理性治療。針灸與雷射在犬慢性疼痛的證據品質不如 NSAID 穩定，但在選對病例、搭配復健與長期追蹤時，可作為輔助選項。[1,2,6]
對慢性 OA 來說，降低多餘體重、維持肌肉量與規律低衝擊活動，往往比再多加一瓶保健品更重要。
四、貝恩臨床常見的四種疼痛情境，應該怎麼放進多模式止痛？
情境一：椎間盤突出、突然後肢無力或癱瘓
第一步不是先開止痛藥，而是先做神經學檢查：確認病灶位置、是否仍有深層痛覺、能不能自行行走、膀胱功能如何，以及神經缺損是否正在惡化。這些資訊會決定保守治療、進一步影像，或手術減壓的優先順序。[3]
• 保守治療病例：核心是嚴格活動限制、適當止痛與密切追蹤。ACVIM 共識建議，在沒有禁忌症的情況下，NSAID 可作為內科治療的一部分；如果疼痛持續或神經狀況惡化，應重新評估是否需要影像或手術。[3]
• Gabapentin：可依疑似神經根痛、異常敏感或睡眠／焦慮狀況作輔助，但不把它當成保證有效的主藥。
• 類固醇：不作為急性 TL-IVDE 的常規神經保護療法，也不與 NSAID 同時使用。[3]
• 針灸、中藥、雷射：在診斷與神經穩定性確認後，才放進輔助層；不能因為做整合療法而延誤需要手術減壓的病例。
跟飼主說：椎間盤疾病最重要的是先判斷神經嚴重度。藥物是其中一部分，該手術的病例不能只靠吃藥等。
情境二：老年犬貓慢性骨關節炎、骨刺、起身困難
慢性 OA 的底盤通常是體重控制、肌力、環境調整與規律低衝擊運動。藥物方面，犬以 NSAID 與其他經證實的 OA 止痛治療為核心；長期疼痛敏化時，可視個案加入 amantadine。Gabapentin、針灸、雷射與中藥則依疼痛型態與實際反應放進輔助層。[1,2,4]
如果病患已經進入晚期，保健品與中藥的角色會逐漸轉向「支援與減少 flare」，真正的止痛常需要 NSAID、anti-NGF 單株抗體、復健、手術或其他疼痛治療共同處理。[1]
跟飼主說：老年關節痛不是吃一瓶保健品就結束。體重、肌肉、活動方式和真正的止痛藥，通常比保健品的品牌更重要。
情境三：肌肉拉傷、運動傷害、骨科手術後
這一類疼痛在急性期最重視的是手術／傷勢評估、局部止痛與控制發炎。圍手術期若條件允許，opioid、NSAID、局部麻醉與冷療是很典型的多模式組合；之後再接復健與逐步恢復活動。[1,2]
身痛逐瘀湯、舒筋活血湯、丹參、五靈脂等，可依中醫辨證放在恢復期輔助，但要避開把「活血」直接等同於已證實能縮短所有手術恢復時間。術後若仍有出血風險，也必須先考慮藥物交互作用與凝血問題。
情境四：腫瘤、骨轉移與癌末安寧疼痛
腫瘤疼痛常常是最典型的混合型疼痛：腫瘤發炎、骨破壞、神經壓迫、內臟痛與慢性敏化可能同時存在。所以安寧止痛更需要個別化，不適合固定寫成「NSAID＋Gabapentin＋Amantadine」一套處方。
• NSAID：在腎、肝、腸胃與凝血狀況允許時，可處理部分腫瘤相關發炎痛。
• Opioid／局部麻醉／神經阻斷：可依疼痛程度、住院條件與腫瘤位置考慮。
• Gabapentin 或 Amantadine：在神經壓迫或慢性敏化成分明顯時，可能有輔助角色。
• 放射治療、手術、骨保護治療或其他腫瘤特異性療法：某些癌痛的效果可能比單純加止痛藥更重要。
• 中藥：可以依辨證用於食慾、體力、腸胃與整體舒適度的支持；目前不應宣稱四君子湯可以抵消 NSAID 潰瘍，也不把中藥當成已證實的癌痛主力藥。
跟飼主說：安寧疼痛的目標不是追求「完全不用西藥」，而是讓牠能睡、能吃、能走、能和家人互動，並且把副作用控制在可以接受的範圍。
五、貝恩的整合原則：不是「西藥衝鋒、中藥收尾」，而是每一層都有任務
把這篇文章濃縮成一句話：多模式止痛的價值，在於把不同機轉的疼痛拆開，再用最合適的方法逐層處理。
• 先診斷與分型：疼痛來源、神經學狀態、病程與器官功能。
• 先把證據最完整、影響最大的治療放到位：急性手術痛重視 opioid、NSAID、局部麻醉；慢性 OA 重視 NSAID、體重、運動／復健與其他實證治療。[1,2]
• 再加入輔助藥：例如 amantadine、Gabapentin，依疼痛機轉而不是習慣性全部加上。
• 中藥、針灸、雷射與保健品放在整合層：選對病例、寫清楚證據程度、追蹤實際功能。
• 定期重新評估：走路、起身、睡眠、食慾、互動、疼痛量表與副作用，決定減藥、加藥或換策略。
所以真正理想的止痛，追求的不是「最少西藥」或「最多中藥」，而是用足夠的治療把疼痛壓下來，同時把不必要的藥與不必要的風險拿掉。
六、給飼主最簡單的版本
如果你不想記 NSAID、NMDA、α2δ 或中醫辨證，只要記住下面幾句：
• 關節炎的發炎痛：NSAID 是最有證據的一層之一。
• 神經痛、神經壓迫：要另外處理神經痛成分，不是只加更多消炎藥。
• 痛太久變成慢性敏化：有時需要 amantadine、復健與長期疼痛策略。
• 手術與急性重痛：局部麻醉與 opioid 在現代多模式止痛裡非常重要。
• 類固醇 : 很強，但不是所有脊椎痛都該用；急性 IVDD 不建議當成常規神經保護藥。
• 中藥、針灸、雷射 : 可以加入，但要知道它們是輔助哪一層，也要誠實看證據到哪裡。
• 真正的目標 : 是讓動物願意動、能睡、能吃、能和家人正常互動。
參考文獻
1. Gruen ME, Lascelles BDX, Colleran E, et al. 2022 AAHA Pain Management Guidelines for Dogs and Cats. J Am Anim Hosp Assoc. 2022;58:55-76. doi:10.5326/JAAHA-MS-7292.
2. Monteiro BP, Lascelles BDX, Murrell J, Robertson S, Steagall PVM, Wright B. 2022 WSAVA guidelines for the recognition, assessment and treatment of pain. J Small Anim Pract. 2023;64:177-254. doi:10.1111/jsap.13566.
3. Olby NJ, Moore SA, Brisson B, et al. ACVIM consensus statement on diagnosis and management of acute canine thoracolumbar intervertebral disc extrusion. J Vet Intern Med. 2022;36:1570-1596. doi:10.1111/jvim.16480.
4. Lascelles BDX, Gaynor JS, Smith ES, et al. Amantadine in a multimodal analgesic regimen for alleviation of refractory osteoarthritis pain in dogs. J Vet Intern Med. 2008;22:53-59. doi:10.1111/j.1939-1676.2007.0014.x.
5. Di Cesare F, Negro V, Ravasio G, Villa R, Draghi S, Cagnardi P. Gabapentin: Clinical Use and Pharmacokinetics in Dogs, Cats, and Horses. Animals (Basel). 2023;13:2045. doi:10.3390/ani13122045.
6. Miscioscia E, Repac J. Evidence-Based Complementary and Alternative Canine Orthopedic Medicine. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2022;52:925-938. doi:10.1016/j.cvsm.2022.02.003.
7. Moreau M, Lussier B, Pelletier JP, et al. A medicinal herb-based natural health product improves the condition of a canine natural osteoarthritis model: a randomized placebo-controlled trial. Res Vet Sci. 2014;97:574-581. doi:10.1016/j.rvsc.2014.09.011.